高額療養費とは、暦月ごとに医療機関に支払った額が定められた額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分の金額が申請により払い戻されるものです。
高額療養費制度の限度額情報についてはマイナンバーによる連携を開始しており、基本的には申請の必要はなく、自動的に病院での窓口負担金が限度額までの支払いで済みます。世帯合算や多数回該当等の場合のみ申請することで払い戻しをいたします。
【重要なお知らせ】
令和8年8月診療分より、自己負担限度額の基準が改正されました。
また、新たに「年間上限」が導入され、年間を通じて一定額以上の負担が生じないよう制度が拡充されます。
高額療養費制度の限度額情報についてはマイナンバーによる連携をしておりますが、紙で限度額認定証の発行をご希望される場合は申請書を組合に郵送していただくことで、限度額認定証を交付することも可能です。→限度額認定証交付申請
同一世帯内の被保険者で同一月内に複数回高額な医療費（自己負担）が生じた場合や、高額療養費の扱いが窓口で受けることができず全額支払った場合などは、医療機関窓口での支払後に組合に申請いただくことで高額療養費としても支給できる場合がございます→高額療養費支給申請書【PDF】
同一世帯内の被保険者で同一月内に複数回高額な医療費（自己負担）が生じた場合や、高額療養費の扱いが窓口で受けることができず全額支払った場合などは、医療機関窓口での支払後に組合に申請いただくことで高額療養費としても支給できる場合がございます→高額療養費支給申請書【PDF】
高額療養費支給申請 (費用を既にお支払いになり、組合から払い戻しを受ける場合)
【計算のルール】
- 所得要件により限度額区分が異なります。
- １人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。
(大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります) - 入院・外来・歯科は別々に計算されます。
- 保険診療対象外のものは除いて計算されます。
(入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません)
70歳未満の方の自己負担限度額（月額）
改正前 令和8年7月まで
| 所得区分 | 所得（基礎控除後の総所得金額等） | 3回目まで | 4回目以降 ※2 |
|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1% | 140,100円 |
| イ | 600万円超 ～ 901万円以下 | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1% | 93,000円 |
| ウ | 210万円超 ～ 600万円以下 | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1% | 44,400円 |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 | |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
改正後 令和8年8月から（予定）
| 所得区分 | 3回目まで | 4回目以降 ※2 | 年間上限 ※3 |
|---|---|---|---|
| ア (901万円超) | 270,300円＋(総医療費－901,000円)×1% | 140,100円 | 168万円 |
| イ (600万超～901万円以下) | 179,100円＋(総医療費－597,000円)×1% | 93,000円 | 111万円 |
| ウ (210万超～600万円以下) | 85,800円＋(総医療費－286,000円)×1% | 44,400円 | 53万円 |
| エ (210万円以下) | 61,500円 | 53万円 (一部41万円)の場合あり |
|
| オ (住民税非課税世帯) | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
- ※1 所得とは、国民健康保険料(税)の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は、所得区分アとみなされます。
- ※2 過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合に適用されます。
- ※3 【令和8年8月導入】年間上限は8月～翌年7月の1年間で計算します。月単位の「上限額」に到達しない方でも、「年間上限」に達した場合は、当該年においてそれ以上の負担は不要（申請が必要）になります。
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額（月額）
改正前 令和8年7月まで
| 所得区分 | 外来（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） | 4回目以降 ※1 | |
|---|---|---|---|---|
| 現役並み 所得者 |
III (課税所得690万円以上) | － | 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1% | 140,100円 |
| II (課税所得380万円以上) | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1% | 93,000円 | ||
| I (課税所得145万円以上) | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1% | 44,400円 | ||
| 一般 (課税所得145万円未満等) | 18,000円 (外来年間上限 144,000円) |
57,600円 | 44,400円 | |
| 住民税 非課税世帯 |
II | 8,000円 | 24,600円 | － |
| I | 8,000円 | 15,000円 | ||
改正後 令和8年8月から（予定）
| 所得区分 | 外来（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） | 4回目以降 ※1 | 年間上限 ※4 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み 所得者 |
III (課税所得690万円以上) | － | 270,300円＋(総医療費－901,000円)×1% | 140,100円 | 168万円 |
| II (課税所得380万円以上) | 179,100円＋(総医療費－597,000円)×1% | 93,000円 | 111万円 | ||
| I (課税所得145万円以上) | 85,800円＋(総医療費－286,000円)×1% | 44,400円 | 53万円 | ||
| 一般 (課税所得145万円未満等) | 22,000円 (外来年間上限 216,000円 ※5) |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 (一部41万円)の場合あり |
|
| 住民税 非課税世帯 |
II | 11,000円 (外来年間上限 96,000円 ※6) |
25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| I | 8,000円 | 15,700円 | － | 18万円 | |
- ※1 過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合に適用されます。
- ※4 年間上限は8月～翌年7月の1年間で計算します。
- ※5 外来の年間上限額(8月～翌年7月)です。住民税非課税世帯Ⅱだった月の外来の自己負担額も対象です。
- ※6 外来の年間上限額(8月～翌年7月)です。住民税非課税世帯Ⅰだった月の外来の自己負担額も対象です。
- ● 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1になります。
- ● 一般、住民税非課税世帯の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後、入院と合算して世帯の限度額を適用します。外来・入院とも、個人単位で1医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。
※区分判定に用いる所得情報について
限度額を認定する為には医師国保加入の同一世帯全員の所得によって区分が判定されます。
例えば入院する方が非課税でもその家族（医師国保加入中）の方に所得があれば非課税の区分とはなりません。
所得に関する情報は組合が市町村との情報連携により取得しますので、原則提出の必要はございません。
（課税証明書等の書類提出をお願いする場合もございます）
【対応する所得の年度について】
| 医療機関で受診した年月 | 所得の対象年 | 課税(非課税)年度 |
|---|---|---|
| 令和6年8月～令和7年7月 | 令和5年分所得 | 令和6年度課税分 |
| 令和7年8月～令和8年7月 | 令和6年分所得 | 令和7年度課税分 |
| 令和8年8月～令和9年7月 | 令和7年分所得 | 令和8年度課税分 |
● 高額で長期療養の必要な病気の方(特定疾病)
厚生労働大臣の指定する特定疾病・・・血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全
| 詳しくは組合まで問い合わせ下さい。TEL: (022)227-0516 |
