各種申請（届）ダウンロード

　申請書・届出用紙をダウンロード（PDFファイル）できるものがあります。
プリントアウトする場合には加工せず、Ａ４サイズで印刷してください。（資格喪失届はカラー印刷ではないと受付できません。）
　所属の各郡市支部（医師会）に送ってください。→各郡市医師会住所一覧へ
※ 原則押印が不要となりました（口座登録振替同意書、診断書等の一部除く）。
　　取得届が医師、従業員、家族すべて共通様式となりました。
　　届出書は順次更新予定です。旧様式についてもご使用いただけます（押印不要）。

≪提出いただく住民票について≫
① 同一住所の世帯全員が記載されたもの
(加入する方を含む世帯全員分)
②　続柄、マイナンバーの記載されたもの
③　発行より３カ月以内のもの
※コンビニで交付される住民票にはマイナンバーが記載できませんので、ご注意ください（一部自治体を除く）。

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申請（届）の種類	添付書類	用紙ダウンロード
1.被保険者資格取得届（医師・従業員・家族共通）様式第１号	住民票謄本（世帯全員分）	[ダウンロード可] ※厚生年金加入に伴う健康保険被保険者適用除外承認申請書や保険証の郵送は行っておりませんので、受取は組合若しくは各郡市医師会に直接おいでいただくようになります。ご注意ください。
2.被保険者資格喪失届様式第４号	資格喪失をご覧下さい。届出が資格喪失日から一ヶ月以上経過しますと”資格喪失後に係る支払い誓約書”と”届出遅延理由書”の２種類の書類の提出が必要となります。なお、この書類には、その後加入した被保険者証のコピーの添付が必要となります。	[ダウンロード可] ※白黒印刷不可。カラー印刷で、白地に赤で出力してください。 ※届出が喪失日より一カ月以上遅れますと下記2種類の書類提出も必要になります。
		届出遅延理由書 [ダウンロード可]	資格喪失後に係る支払い誓約書 [ダウンロード可]
3.被保険者証回収不能届（喪失や各種変更時に被保険者証返却ができない場合必要となります。）		[ダウンロード可]
4.被保険者証再交付申請（紛失届）（被保険者証を紛失された際。警察の届け出の確認もいたします。被保険者証再交付申請書の提出も必要となります。。）		[ダウンロード可]
5.住所氏名変更届（住所や氏名を変更するとき）	住民票	[ダウンロード可]
6.出産育児一時金申請 →説明通常（直接支払制度）での場合、申請では組合への届け出は必要ありません。ただし、出産費用が42万円を下回った場合申請により差額分をお支払いすることが可能です。	直接支払制度合意文書用紙分娩費用の内訳に記した明細書	[ダウンロード可]
6-2.（新設）出産手当金令和4年4月～ →説明	添付書類なし	[ダウンロード可]
7.傷病手当金申請 →説明	診断書	[ダウンロード可]
8.傷病見舞金申請 →説明		[ダウンロード可]
9.葬祭費支給申請 →説明	死亡診断書又は死体検案書（写しでも可）	[ダウンロード可]
10.高額療養費支給申請書（高額療養費についてをご覧下さい。）	領収書	[ダウンロード可]
11.療養費支給申請書（医療費、装具等） →説明	領収書診断書	[ダウンロード可]
●　はり、きゅう・あんま・マッサージに係る　　　　療養費支給申請（償還払い）はこちら→ ★柔道整復師の施術に係る療養費の取扱い→	申請方法ご案内 PDF 厚労省HPへ	[はり・きゅう用]	[あんま・マッサージ用]
12.医療機関の業態変更届（法人化や廃業,移転など変更された際）		[ダウンロード可]
13.新規開業届（新規に開業される場合届出が必要です。）		[ダウンロード可]
14.預金口座振替同意書・依頼書（新規に加入されると時や、口座変更される際に提出いただく書類で、口座より保険料を振替する為の書類です。同意書・依頼書と2枚ともご記入ください。）	同意書と依頼書両方必要です。PDFファイルは2ページあります。	口座振替同意書・依頼書 [ダウンロード可]
15.特別遠隔地被保険者証交付申請書（マル遠）（世帯主と住民票が同一であり、旅行等で一時的に住所地を離れるとき）	住民票等	[ダウンロード可]
16.第116条該当（非該当）届（マル学）（国民健康保険法第116条に規定する修学中の被保険者の特例の適用を受けるとき又は適用を受けなくなったとき）	在学証明書等	[ダウンロード可]
17.緊急連絡先届（大学院生などの第１種組合員の取得するとき）		[ダウンロード可]
18.限度額適用・標準負担額減額認定申請書 →詳しい説明	所得の証明は原則不要になりました	[ダウンロード可]
19.生活療養標準負担額減額差額支給申請書		[ダウンロード可]
20.死亡見舞金支給申請書（第1種組合員B用/75歳以上）	死亡診断書又は死体検案書（写しでも可）	[ダウンロード可]
21.入院見舞金支給申請書（第1種組合員B用/75歳以上）	診断書	[ダウンロード可]
22.生活習慣病健診助成金支給申請書（健診の助成金支給申請するとき）	健診結果の写し　等	[ダウンロード可]
23.肺炎球菌ワクチン接種助成金支給申請書（第1種組合員Ａ用/65歳以上・第1種組合員Ｂ用/75歳以上） →詳しい説明	領収書（写し可）	[ダウンロード可]
24.産前産後期間の保険料軽減（還付）申請書 →詳しい説明	母子手帳（写し）など	[ダウンロード可]
制度の詳しい説明は特設ページをご覧ください
28.マイナ保険証利用登録解除申請書　兼　資格確認書交付申請書 →詳しい説明	マイナ保険証の利用解除等を希望する場合	[ダウンロード可]
29.資格確認書交付申請書 →詳しい説明	マイナンバーカード返納や電子証明書有効期限切れ等の場合	[ダウンロード可]
30.資格情報通知書交付申請書 →詳しい説明	新たにマイナ保険証の利用申込かつ資格情報通知書の発行を希望する場合	[ダウンロード可]
31.個人番号（マイナンバー）変更届 →詳しい説明	マイナンバーカード紛失等の理由により、個人番号を変更した旨、番号を組合に届け出る場合	[ダウンロード可]
32.資格確認書・資格情報通知書組合員証　　再交付申請書 →詳しい説明	各種証の紛失等により再交付を希望する場合	[ダウンロード可]
33.資格確認書・資格情報通知書　　回収不能届 →詳しい説明	各種証の紛失等により証の返還ができない場合	[ダウンロード可]
34.代理申請委任状　　（資格確認書・資格情報通知書交付用） →詳しい説明	資格確認書・資格情報通知書交付にかかる	[ダウンロード可]
令和元年台風１９号により被災された方を対象に一部負担金の免除を実施しております。詳しい制度概要は厚労省のホームページをご参照ください。 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07392.html
25.一部負担金還付申請書(台風１９号）（令和元年台風１９号により被災された方が一部負担金を還付申請する専用の申請書です）	罹災証明書(写）領収書（原本）	[ダウンロード可]
26.一部負担金免除申請書(台風１９号）（令和元年台風１９号により被災された方が令和2年4月以降、医療機関窓口で一部負担金免除を受けるため、免除証明書の交付を希望する場合の申請書です。）	罹災証明書(写）	[ダウンロード可]
27.第三者行為による傷病届等（交通事故など第三者の不法行為によって生じた保険給付に対し、損害賠償請求するために提出いただく書類です。）	国保連合会ホームページ参照	宮城県国保連合会ホームページから印刷してください
【原発関連を除き平成２４年９月３０日で終了いたしました】