申請書・届出用紙をダウンロード(PDFファイル)できるものがあります。
プリントアウトする場合には加工せず、A4サイズで印刷してください。(資格喪失届はカラー印刷ではないと受付できません。)
 所属の各郡市支部(医師会)に送ってください。→各郡市医師会住所一覧へ
※本人印鑑が必要となります。また、第2種組合員に係る各種申請・届出には第1種組合員の氏名・住所・電話番号・捺印欄があります。ご注意ください。
≪提出いただく住民票について≫
@ 同一住所の世帯全員が記載されたもの
(加入する方を)
A 続柄、マイナンバーの記載されたもの
B発行より3カ月以内のもの
※コンビニで交付される住民票にはマイナンバーが記載できませんので、ご注意ください。
   PDFファイルをご覧になるにはAdobeAcrobatReaderが必要でです。お持ちでない方は左のアイコンよりダウンロードしてください。
申請(届)の種類 添付書類 用紙ダウンロード
1.被保険者資格取得届
(第1種組合員・医師)


様式第1号
資格取得
をご覧下さい。

ダウンロードできません。
医師国保、各郡市医師会に直接取りにおいでいただくか、基本的に郵送は行なっていませんが、切手を貼った返信用封筒に用紙郵送希望の旨を記入し組合まで郵送ください。

 2.被保険者資格取得届
(第2種組合員/従業員及びその家族)


様式第2号

※家族だけ加入する場合は↓様式第3号を使用してください。
  住民票謄本(世帯全員分)
 
[ダウンロード可]


※健康保険被保険者適用除外承認申請書や保険証の郵送は行っておりませんので、受取は組合若しくは各郡市医師会に直接おいでいただくようになります。ご注意ください
 3.被保険者資格取得届
(家族のみ取得する場合)


様式第3号
 住民票謄本(世帯全員分)  
[ダウンロード可]



※。家族だけが取得される場合のみ!
4.被保険者資格喪失届


様式第4号
資格喪失
をご覧下さい。

届出が資格喪失日から一ヶ月以上経過しますと”資格喪失後の受診について”と”届出遅延理由書”の2種類の書類の提出が必要となります。なお、この書類には、その後加入した被保険者証のコピーの添付が必要となります。


[ダウンロード可]
※白黒印刷不可。カラー印刷で、
白地に赤で出力してください。


※届出が喪失日より一カ月以上遅れますと下記2種類の書類提出も必要になります。
資格喪失後の受診について

[ダウンロード可]
届出遅延理由書

[
ダウンロード可]
5.被保険者証紛失届
(被保険者証を紛失された際。警察の届け出の確認もいたします。被保険者証再交付申請書の提出も必要となります。)
 
[ダウンロード可]
6.被保険者証再交付申請
(被保険者証の再交付を申請、紛失の場合は紛失届が必要です。)

[ダウンロード可]
7.住所氏名変更届
(住所や氏名を変更するとき)
住民票
[ダウンロード可] 
8.出産育児一時金申請
説明
通常(直接支払制度)での場合、申請では組合への届け出は必要ありません。ただし、出産費用が42万円を下回った場合申請により差額分をお支払いすることが可能です。
直接支払制度合意文書用紙
分娩費用の内訳に記した明細書

[ダウンロード可]
9.傷病手当金申請
説明
診断書
[ダウンロード可]
10.傷病見舞金申請
説明
  
[ダウンロード可]
11.葬祭費支給申請
説明
死亡診断書又は死体検案書
(写しでも可)

[ダウンロード可]
12.高額療養費支給申請書
高額療養費についてをご覧下さい。)
領収書
所得証明書(一般所得の方)、非課税証明書(低所得者の方)など所得を証明できるもの

[ダウンロード可]
13.療養費支給申請書
説明
領収書
診断書

[ダウンロード可]
14.医療機関の業態変更届
(法人化や廃業,移転など変更された際)
 
[ダウンロード可]
15.新規開業届
(新規に開業される場合届出が必要です。)
 
[ダウンロード可]
16.預金口座振替同意書・依頼書
(新規に加入されると時や、口座変更される際に提出いただく書類で、口座より保険料を振替する為の書類です。同意書・依頼書と2枚ともご記入ください。)
同意書と依頼書両方必要です。PDFファイルは2ページあります。 口座振替
同意書・依頼書


[ダウンロード可]
17.特別遠隔地被保険者証交付申請書(マル遠)
(世帯主と住民票が同一であり、旅行等で一時的に住所地を離れるとき)
住民票等
[ダウンロード可]
18.第116条該当(非該当)届(マル学)
(国民健康保険法第116条に規定する修学中の被保険者の特例の適用を受けるとき又は適用を受けなくなったとき)
在学証明書等
[ダウンロード可]
19.緊急連絡先届
(大学院生などの第1種組合員の取得するとき)
  
[ダウンロード可]
20.限度額適用・標準負担額減額認定申請書
詳しい説明
所得証明
[70歳未満]
 
[70歳以上]
21.生活療養標準負担額減額差額支給申請書
[ダウンロード可]
22.死亡見舞金支給申請書
(第1種組合員B用/75歳以上)
死亡診断書又は死体検案書
(写しでも可)

[ダウンロード可]
23.入院見舞金支給申請書
(第1種組合員B用/75歳以上)
診断書
[ダウンロード可]
24.生活習慣病健診助成金支給申請書
(健診の助成金支給申請するとき)
健診結果の写し 等
[ダウンロード可]

【原発関連を除き平成24年9月30日で終了いたしました】

※各種給付金請求の時効は2年です。
詳しくは組合まで問い合わせ下さい。
TEL:(022)227-0516